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Dados Pessoais
Pessoa física
Pessoa jurídica
Nome
Profissão/Ramo de atividade
CPF/CNPJ
RG/IE
Endereço
Bairro
CEP
UF
Selecione
AC
AL
AP
AM
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MT
MS
MG
PA
PB
PR
PE
PI
RJ
RN
RS
RO
RR
SC
SP
SE
TO
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Telefone
Obs.: informe o cód. ddd + o nº telefone
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Dados do Veículo
Marca do veículo
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Fiat
Ford
GM/ Chevrolet
Volkswagen
Alfa Romeo
Audi
BMW
Chery
Chrysler
Citroen
Dodge
Ferrari
Honda
Hyundai
Jaguar
Jeep
Kia Motors
Lada
Land Rover
Lexus
Maserati
Matra
Mazda
Mercedes Benz
Mitsubishi
Nissan
Peugeot
Porche
Renault
Seat
Subaru
Suzuki
Toyota
Troller
Volvo
Yamaha
Outros
Modelo do veículo
ex.: Uno SX 1.0
Ano e modelo
ex.: 2000/2001
Placa
Chassi
N. de renavam
Certificado de registro e licenciamento de veículo (CRLV)
Portas
Informe a quantidade de portas
2
4
Veículo 0KM ?
Selecione
Sim
Não
Veículo alienado ( financeira )?
Selecione
Sim
Não
Combustível
Selecione
Gasolina
Álcool
Diesel
GNV (Gás Natural)
Flex
Possui Kit Gás ?
Selecione
Sim
Não
Valor do Kit Gás
Equipamentos
Informe os equipamentos existentes no veículo
Dados do Seguro
Esta cotação é para
Selecione
Seguro Novo
Renovação
Se for renovação informe qual a seguradora
Informe o vencimento da apólice
Informe o bônus da apólice atual
Selecione
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Se envolveu em algum Sinistro ( acidente ) nos últimos 12 meses ?
Selecione
Sim
Não
Terc. Danos Materiais
Selecione
25.000,00
30.000,00
40.000,00
50.000,00
60.000,00
70.000,00
80.000,00
90.000,00
100.000,00
110.000,00
120.000,00
130.000,00
140.000,00
150.000,00
160.000,00
170.000,00
180.000,00
190.000,00
200.000,00
Terc. Danos Pessoais
Selecione
25.000,00
30.000,00
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50.000,00
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200.000,00
APP - Acidentes Pessoais Passageiros ( morte/ invalidez )
Selecione
10.000,00
20.000,00
30.000,00
40.000,00
50.000,00
60.000,00
70.000,00
80.000,00
90.000,00
100.000,00
Dados do Perfil
Condutor principal
Nome condutor principal
Sexo Condutor Principal
Selecione
Masculino
Feminino
Data de nascimento
Estado civil
Selecione
Casado(a)
Solteiro(a)
Divorciado(a)/Separado(a)
Viuvo(a)
Número CPF condutor
Número de registro habilitação
Data da primeira habilitação
Vinculo entre o motorista principal e o segurado?
Selecione
O próprio
Esposo
Esposa
Filho
Irmão
Irmã
Sobrinho
Outros
O veículo é utilizado para
O motorista principal utiliza o veículo 85% do tempo na semana ?
Selecione
Sim
Não
Em caso afirmativo, qual a cidade que o veículo trafega 85% do tempo
UF
Selecione
AC
AL
AP
AM
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MT
MS
MG
PA
PB
PR
PE
PI
RJ
RN
RS
RO
RR
SC
SP
SE
TO
Utiliza o veículo para prestação de serviços ou visitar clientes ?
Selecione
Sim
Não
em caso afirmativo, quantos dias por semana ?
Qual a distância da residência / trabalho do condutor principal
obs.: considerar somente ida
Condutor eventual
Há condutor eventual que dirija o veículo ?
Selecione
Sim
Não
Em caso afirmativa, qual o vínculo com o condutor principal ?
Selecione
Esposo
Esposa
Filho
Irmão
Irmã
Sobrinho
Outros
Nome condutor eventual
Sexo Condutor Eventual
Selecione
Masculino
Feminino
Data de nascimento
Nº CPF condutor eventual
Nº de Registro Habilitação
Data da primeira habilitação
Há pessoas entre 18 e 25 anos que dirigem o veículo ?
Selecione
Sim
Não
Em caso afirmativo, o nome da pessoa
Sexo Condutor 18 a 25 anos
Selecione
Masculino
Feminino
Data de nascimento
Qual a o vínculo
Qual o número do CNH
Data da primeira habilitação
Se envolveu em algum Sinistro ( acidente ) nos últimos 12 meses ?
Selecione
Sim
Não
Dados sobre a guarda do veículo
Mantém o veículo em garagem ou estacionamento fechado na
Selecione
Residência, no Trabalho e na Faculdade / Escola
Residência e no Trabalho
Residência e na Faculdade / Escola
Somente na Residência
Somente no Trabalho
Somente na Faculdade / Escola
Cep de pernoite do veículo ( onde o veículo pernoita )
ex.: 00000-000
Possui dispositivo Anti-Furto ?
Selecione
Sim
Não
Qual modelo de dispositivo anti-furto
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